| Фамилия, имя, отчество | Ефремцева Анастасия Александровна |
| Число, месяц, год рождения | 22.02.99 |
| Телефон (указать код региона) | |
| Место учёбы, класс | Гимназия 13, 11а |
| Мое жизненное убеждение | Когда в твой палец попадает заноза, радуйся: «Хорошо, что не в глаз!» |
| Сведения об объединении, которое представляет участник |
| Полное название объединения | КС АУМ «Единство» |
| Статус участника в объединении | Участник |
| Фактический адрес | ДДТ Чкалова |
| e-mail | |
| сайт | |
| Руководитель (Фамилия, имя, отчество) | Охотникова Екатерина Евгеньевна |
| Мобильный телефон руководителя | |
| e-mail | |
| Стаж пребывания участника в объединении | 1 год |
| Численность объединения | 30 |
| Дата заполнения | 11.11.16 |
| Личная подпись | |
Фамилия, имя:
Образовательное учреждение:
район
Руководитель: , ,
