| Фамилия, имя, отчество | Курмышкин Андрей Александрович |
| Число, месяц, год рождения | 01.06.1999. |
| Телефон (указать код региона) | — |
| Место учёбы, класс | Лицей 38, 27 группа(11кл) |
| Мое жизненное убеждение | Никогда не поздно что-то менять |
| Сведения об объединении, которое представляет участник | |
| Полное название объединения | Районный совет старшеклассников МОСт |
| Статус участника в объединении | Помощник руководителя проекта |
| Фактический адрес | Центр детского творчества канавинского р-на |
| сайт | |
| Руководитель (Фамилия, имя, отчество) | Секирова Алёна Дмитриевна |
| Стаж пребывания участника в объединении | 9мес |
| Численность объединения | 30чел |
| Дата заполнения | 11.11.2016. |
| Личная подпись | Курмышкин |