| Фамилия, имя, отчество | Савельев Владислав Алексеевич |
| Число, месяц, год рождения | 19.10.1999 |
| Место учёбы, класс | МАОУ СШ №102, 11а |
| Мое жизненное убеждение | — |
| Сведения об объединении, которое представляет участник | |
| Полное название объединения | КС АУМ « Единство » |
| Статус участника в объединении | новый штабист |
| Фактический адрес | Ул.деревня Новая №120а |
| сайт | — |
| Руководитель (Фамилия, имя, отчество) | Охотникова Екатерина Евгеньевна |
| Стаж пребывания участника в объединении | 3 месяца |
| Численность объединения | 44 участника |
| Дата заполнения | 13.11.2016 |
| Личная подпись | |